Kanker perut

Kanker perut adalah neoplasma ganas yang berasal dari mukosa lambung. Rusia adalah salah satu negara dengan insiden patologi tertinggi: sekitar 36 ribu kasus baru dan sekitar 34 ribu kematian dicatat setiap tahun. Seiring dengan Rusia, insiden tinggi tercatat di Jepang, Cina, Chili, dan Korea. Pria sakit 1,3 kali lebih sering daripada wanita 1. Kanker perut menempati urutan kedua dalam struktur mortalitas kanker 2.

Klasifikasi

Menurut bentuk pertumbuhannya, tumornya bisa:

  • polipoid;
  • berbentuk piring - perbatasan dengan jaringan di sekitarnya jelas digambarkan, ulserasi di pusat neoplasma;
  • ulceratif-infiltratif - ada ulserasi, tidak ada batas yang jelas dengan jaringan di sekitarnya;
  • infiltratif difus.

Ada beberapa jenis klasifikasi kanker lambung, tetapi kebanyakan hanya penting bagi para profesional. Jadi, sistem klasifikasi TNM menggambarkan prevalensi tumor berdasarkan tiga kriteria: kedalaman lesi, keterlibatan dalam proses kelenjar getah bening dan adanya metastasis jauh..

Klasifikasi histologis menggambarkan struktur seluler tumor. Dari sudut pandang klasifikasi ini, yang paling tidak disukai adalah tumor di mana sel diisi dengan lendir (histologis menggambarkannya sebagai krikoid atau kanker lendir) dan neoplasma yang tidak berdiferensiasi. Istilah "tidak terdiferensiasi" berarti bahwa sel membelah begitu cepat sehingga mereka tidak punya waktu untuk terbentuk dalam struktur yang bahkan jauh menyerupai normal..

Penyebab Kanker Lambung

Pengobatan modern percaya bahwa preferensi makanan dan infeksi Helicobacter pylori memainkan peran utama. Helicobacter pylori adalah bakteri tahan asam yang mengendap pada selaput lendir lambung dan duodenum dan menyebabkan peradangan kronis, yang dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Karena itu, kelenjar yang menghasilkan asam klorida lambat laun mengalami atrofi, lingkungan di perut berubah. Terhadap latar belakang berkurangnya keasaman, sel-sel mukosa ditransformasikan, proses pembaruan mereka terganggu, yang akhirnya mengarah pada degenerasi ganas. Hingga 80% dari adenokarsinoma lambung berkembang setelah bertahun-tahun gastritis atrofi 3.

Adapun kebiasaan makan, perkembangan kanker perut berkontribusi terhadap kecanduan pedas, asin, makanan acar, daging asap dan makanan lainnya dengan penambahan nitrat (semua sosis, sosis). Konfirmasi tidak langsung ini adalah penurunan tajam dalam tingkat kejadian di antara emigran dari Jepang dan Cina pada generasi kedua..

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi kemungkinan mengembangkan kanker perut:

  • faktor keturunan (hingga 5% dari kasus) 4;
  • gastroesophageal reflux (untuk kanker bagian kardial (masukan) lambung);
  • riwayat reseksi lambung;
  • polip adenomatosa;
  • gastritis autoimun.

Gejala Kanker Lambung

Pada tahap awal perkembangan, gejala penyakit ini tidak spesifik: rasa sakit dan ketidaknyamanan di perut, mual, mulas, bersendawa. Mengingat bahwa kanker jarang berkembang dengan latar belakang perut yang tidak berubah, pasien biasanya merujuk gejala-gejala ini ke penyakit yang mendasarinya (misalnya, gastritis) dan tidak berkonsultasi dengan dokter. Itulah sebabnya dalam lebih dari setengah kasus, kanker lambung didiagnosis dalam stadium 3-4.

Jika tumor mulai mempersempit pintu masuk ke perut (bagian jantung) - ada ketidaknyamanan di belakang tulang dada ketika menelan dan melewatkan makanan, rasa sakit, bersendawa dengan udara dan hanya menelan makanan. Jika neoplasma terjadi di antrum (di pintu keluar dari perut), keluhan berat dan sakit di perut segera setelah makan, saturasi berlebihan, muntah, setelah itu ada bantuan sementara.

Dengan pembusukan tumor dan kerusakan pada pembuluh darah, gejala pendarahan lambung mungkin muncul: kotoran hitam, muntah "ampas kopi", pusing, kelemahan.

Ketika neoplasma tumbuh, keluhan dari organ tetangga dapat bergabung: nyeri punggung bawah, dada, hipokondrium kanan, asites, obstruksi usus.

Selain itu, tanda-tanda keracunan umum muncul yang merupakan karakteristik dari tumor ganas: penurunan berat badan tanpa sebab, suhu rendah (di wilayah 37 derajat) suhu, kelemahan, anemia.

Diagnosis kanker lambung

Metode utama untuk mendiagnosis kanker lambung adalah pemeriksaan endoskopi dengan biopsi. Ini memungkinkan tidak hanya untuk melihat neoplasma, tetapi juga untuk mengambil sampel tumor untuk verifikasi lebih lanjut di bawah mikroskop.

Karena kanker lambung tidak membentuk gejala khas pada tahap awal pertumbuhan tumor, hal utama dalam diagnosis dini adalah pemeriksaan endoskopi rutin pasien dengan infeksi Helicobacter pylori yang telah didiagnosis dan gastritis atrofi kronis..

Jika karena alasan tertentu tidak mungkin membuat fibrogastroskopi, radiografi kontras ganda dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker lambung. Pasien diberikan zat radiopak dan lambung diisi dengan gas melalui tabung, atau tablet khusus diberikan. Jadi dimungkinkan untuk mengidentifikasi penebalan atau cacat mukosa, pelanggaran lokal dari mobilitas dinding, karakteristik neoplasma.

Pemeriksaan ultrasonografi pada rongga perut memungkinkan Anda melihat metastasis di organ lain. Untuk tujuan yang sama, rontgen dada diambil. CT dan MRI memungkinkan untuk menilai kedalaman invasi (perkecambahan) tumor primer, keadaan kelenjar getah bening, dan untuk mengidentifikasi metastasis jauh..

Untuk menilai kondisi umum pasien, tes darah klinis dan biokimiawi, analisis darah okultisme tinja dan metode penelitian lainnya tergantung pada penyakit yang bersamaan yang ditentukan.

Pengobatan kanker perut

Perawatan untuk kanker perut sebagian besar adalah pembedahan. Pada tahap paling awal penyakit ini, Anda dapat menghilangkan area mukosa dengan tumor dengan metode yang kurang traumatis, selama endoskopi (metode ini disebut reseksi endoskopik). Ruang lingkup operasi untuk reseksi endoskopik minimal: sebagian dari selaput lendir dan lapisan submukosa dihilangkan. Kemoterapi tidak dilakukan pada tahap penyakit ini..

Pada tahap perkembangan tumor selanjutnya, bagian perut (dalam kasus tumor kecil) atau seluruh organ bersama-sama dengan omentum (formasi lemak khusus yang meliputi organ-organ rongga perut) dan kelenjar getah bening di sekitarnya, tempat sel-sel kanker dapat melewati getah bening, dikeluarkan.

Operasi ini dilengkapi dengan kemoterapi. Blok kemoterapi dilakukan sebelum dan sesudah operasi.

Jika tumor begitu luas sehingga tidak mungkin untuk menghapus organ yang terkena, kemoterapi diresepkan. Setelah itu, volume tumor dievaluasi kembali dan, jika mungkin, diangkat melalui pembedahan.

Perawatan khusus dilengkapi dengan terapi simptomatik - yang ditujukan untuk meringankan kondisi pasien. Pendarahan dihentikan sedapat mungkin secara endoskopi. Jika tumor mulai mengganggu jalannya makanan, patensi bagian perut yang sesuai dipulihkan, dan ketika hal ini tidak memungkinkan, dilakukan gastrostomi (lubang terbentuk dimana makanan dapat disajikan langsung ke dalam perut). Untuk rasa sakit, analgesik diresepkan..

Sebagai bagian dari terapi pasca operasi yang kompleks, gastroprotektor berdasarkan rebamipide dapat diresepkan. Ini membantu mengembalikan struktur normal selaput lendir dan memiliki efek karsinoprotektif. Yang terakhir dikonfirmasi oleh penelitian terhadap 45.500 pasien setelah reseksi endoskopi kanker lambung 5.

Prognosis dan pencegahan kanker lambung

Prognosis kanker lambung sangat serius, mengingat sebagian besar pasien dengan kanker yang baru didiagnosis sudah memiliki metastasis. Jika pada tahap pertama penyakit tingkat kelangsungan hidup lima tahun mencapai 92%, maka pada tahap ketiga turun menjadi 45% 6.

Pencegahan kanker terdiri dari nutrisi yang tepat, pemberantasan Helicobacter pylori yang tepat waktu (eliminasi). Pasien dengan atrofi mukosa lambung yang telah didiagnosis harus menjalani fibrogastroscopy secara teratur. Ini akan memungkinkan untuk mendeteksi degenerasi jaringan pada tahap yang sangat awal, ketika operasi endoskopi yang kurang traumatis mungkin cukup untuk menyembuhkan..

1. Asosiasi Ahli Onkologi Rusia. Kanker perut. Pedoman klinis 2018.

Kanker perut

Penyebab kanker lambung

Etiologi dan patogenesis kanker lambung, serta kanker pada umumnya, masih belum jelas, meskipun sejumlah faktor yang menjadi predisposisi terjadinya lebih sering penyakit ini telah ditetapkan. Jadi, perlu dicatat bahwa pada pria, kejadian kanker lambung 10-50% lebih tinggi daripada wanita.

Hal ini dapat dijelaskan dengan merokok lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan pada wanita, dan lebih sering mengonsumsi minuman beralkohol yang kuat..

Frekuensi kanker lambung yang secara signifikan lebih tinggi di antara orang lanjut usia (lebih dari 50 tahun) telah lama dicatat, tetapi dapat terjadi pada orang yang berusia lebih muda, dan dalam beberapa kasus bahkan pada anak-anak.

Kanker lambung mungkin memiliki kecenderungan turun-temurun untuk terjadi. Sejumlah keluarga dijelaskan di mana setiap orang menderita penyakit ini..

Ketergantungan frekuensi kanker lambung pada karakteristik gizi populasi dicatat. Ditemukan bahwa prevalensi makanan asap, rempah-rempah, roti, keju, beras, sangat panas, terutama makanan berlemak dalam makanan, semakin sering menggunakan minuman beralkohol yang kuat berkontribusi pada lebih sering terjadinya kanker lambung, sementara di antara populasi sebagian besar mengonsumsi buah jeruk, sayuran, susu, daging sapi, makanan kaleng yang disterilkan, kanker perut agak kurang umum.

Di antara orang yang makan tidak teratur, kanker lambung juga lebih umum daripada di antara orang yang mengikuti diet rasional.

Karsinogenisitas zat yang tidak diragukan lagi seperti metilcholanthrene, 3,4-benzpyrene terkandung dalam tar batubara, dan beberapa lainnya.

Latar belakang yang paling umum untuk perkembangan kanker lambung adalah gastritis atrofi kronis dengan insufisiensi lambung sekresi (terutama gastritis atrofik-hiperplastik). Pasien dengan anemia defisiensi B12, di mana fenomena atrofi parah dari mukosa lambung diamati secara teratur, menurut berbagai penulis, 3-20 kali lebih mungkin meninggal akibat kanker lambung daripada individu, tidak. menderita penyakit ini. Sejumlah pengamatan menunjukkan kemungkinan keganasan polip lambung pada 12-50% kasus.

Degenerasi ulkus lambung kronis, terutama yang sudah berlangsung lama, tidak berperasaan, menjadi kanker, menurut berbagai penulis, diamati pada 1,3-20% kasus..

Anatomi patologis

Berdasarkan sifat pertumbuhan tumor (secara makroskopik), bentuk-bentuk kanker lambung berikut dibedakan: 1) kanker polipoid atau berbentuk jamur dengan pertumbuhan eksisi di lumen perut, menyerupai polip pada kaki; tumor ditandai oleh pertumbuhan yang lambat, biasanya ulserat dan bermetastasis terlambat; 2) berbentuk cawan dengan ulserasi di tengah ("mirip ulkus", kemudian memberikan metastasis; 3) saring-ulseratif, yang paling sering; 4) kanker infiltratif difus. Dua bentuk terakhir ditandai oleh pertumbuhan yang cepat dan metastasis multipel awal.

Menurut struktur histologis, kanker adenosolid, koloid atau mukosa, medula (dengan dominasi parenkim dalam massa tumor) dan kanker fibrotik - Skirr (dengan dominasi stroma pada tumor) dibedakan..

Paling sering, kanker perut terlokalisasi di antrum pilorik, lebih jarang pada kelengkungan yang lebih rendah dan di bagian jantung, bahkan lebih jarang di dinding depan dan belakang, kelengkungan yang lebih besar dan di bagian bawah perut. Metastasis terjadi melalui limfatik dan pembuluh darah: ke kelenjar getah bening regional (retropilorik, omentum, omentum), ke kelenjar getah bening supraclavicular kiri (yang disebut metastasis Virchovsky), pada wanita - ke ovarium (Kruckenberg metastasis), ke metastasis pararektal (serat) ), di hati, pusar, kelenjar getah bening retroperitoneal, paru-paru, jarang di tulang dan organ lainnya.

Gejala dan periode kanker lambung

1) periode awal (atau awal) penyakit

2) periode manifestasi klinis yang nyata dari penyakit ini

3) periode terminal

Pada tahap awal penyakit, pasien melaporkan gejala kanker lambung berikut: kelemahan yang tidak termotivasi, apatis, kelelahan, nafsu makan menurun, sering tidak menyukai makanan daging, kadang-kadang rasa tidak enak di mulut, sering bersendawa, sering dengan bau busuk, perasaan berat di daerah epigastrium dan gejala ringan lain dari ketidaknyamanan lambung, penurunan berat badan tanpa sebab - yang disebut sindrom tanda-tanda kecil (A. I. Savitsky), yang memungkinkan untuk mencurigai penyakit ini dan untuk melakukan pemeriksaan yang ditargetkan pada pasien.

Kanker perut selama periode manifestasi klinis terbuka dari gejala utama:

1) rasa sakit di daerah epigastrium yang mengisap atau sakit, konstan atau tanpa koneksi yang pasti dengan waktu makan, kadang-kadang menyerupai ulserous;

2) anoreksia, dalam kasus yang jarang, nafsu makan berlebihan (bulimia) dicatat;

3) penurunan berat badan progresif;

4) disfagia progresif (dengan kanker pada bagian jantung lambung, menyebar ke kerongkongan), terutama dengan penundaan menelan makanan yang dikunyah dan dikeringkan dengan buruk;

5) mual dan muntah, seringkali dengan campuran darah dalam muntah (sering dengan lokalisasi kanker di antrum pilorus); perasaan kenyang dan lambung yang cepat - karena stenosis pilorus dan gangguan perjalanan isi lambung ke dalam duodenum;

6) perdarahan lambung kronis (dengan keluarnya feses secara berkala seperti melena atau perdarahan gaib), menyebabkan anemia;

7) demam berkepanjangan tanpa sebab (biasanya demam tingkat rendah). Gejala yang terdaftar dengan dominasi satu atau yang lain tergantung pada lokalisasi ukuran, struktur morfologi tumor diamati pada tahap tertentu penyakit pada kebanyakan pasien..

Kanker lambung terbentuk. Tergantung pada perjalanan klinisnya, bentuk-bentuk kanker lambung berikut dibedakan:

1) dispepsia (dimanifestasikan oleh penurunan dan distorsi nafsu makan, sensasi kenyang yang cepat selama makan, berat dan tekanan di daerah epigastrik, mual);

2) nyeri (gejala utama adalah nyeri);

3) demam (dengan peningkatan suhu hingga 38-40 ° C tanpa diucapkan gejala lain;

5) hemoragik (dimanifestasikan oleh perdarahan lambung karena ulserasi dini dan kerusakan lapisan).

Namun, yang paling tidak menguntungkan karena kesulitan pengenalan dini adalah laten (di mana untuk waktu yang lama semua gejala penyakit tidak ada) dan tidak menyakitkan (dimanifestasikan untuk waktu yang lama hanya oleh sindrom gejala kecil) bentuk kanker perut.

Dengan lokalisasi tumor di bagian jantung dan fundus lambung, nyeri dapat mensimulasikan angina pectoris. Seringkali, terutama dengan kanker cardioesophageal, ada peningkatan air liur, cegukan. Dalam beberapa kasus, manifestasi klinis pertama dari tumor disebabkan oleh metastasis (ke paru-paru, hati, tulang, dll.).

Pada pemeriksaan, pucat sering dicatat (karena anemia) atau warna kulit yang bersahaja. Palpasi dalam beberapa kasus, rasa sakit dan kekakuan otot-otot dinding perut anterior di daerah epigastrium dapat dicatat, kadang-kadang mungkin untuk meraba tumor dalam bentuk pembentukan padat bulat.

Beberapa pasien memiliki metastasis jauh: Misalnya, kelenjar getah bening yang membesar (diameter 1-1,5 cm) di daerah supraklavikula kiri (vikhrov metastasis) dapat dipalpasi atau hati yang diperbesar dengan permukaan yang tidak rata dapat dideteksi. Pada pasien dengan lokalisasi tumor di pylorus, tonjolan dinding perut anterior di wilayah epigastrik dapat dicatat dan gelombang kontraksi lambung peristaltik perlahan-lahan bergerak dari kiri ke kanan dapat diamati. Dengan perkusi, zona timpani di atas area perut mengembang dan menuju ke kanan garis tengah.

Pada periode akhir penyakit, pasien biasanya terganggu oleh rasa sakit yang parah yang melemahkan di epigastrium, hipokondrium kanan (metastasis di hati), punggung (perkecambahan tumor di pankreas), kadang-kadang di tulang (di daerah metastasis), ada kekurangan nafsu makan, keengganan terhadap makanan, mual yang lengkap..

Seringkali, setelah hampir setiap makan, muntah terjadi, ada kelemahan yang tajam, penurunan berat badan, kadang-kadang sampai pada tingkat cachexia, demam. Kulit pasien biasanya semacam rona bersahaja, kering, dalam beberapa kasus, adanya asites (karena metastasis ke kelenjar getah bening gerbang hati dan kolonisasi kanker peritoneum).

Pemeriksaan X-ray dalam banyak kasus sudah pada tahap awal penyakit memungkinkan Anda untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan lokasi tumor. Tanda radiologis patognomi kanker lambung adalah adanya apa yang disebut cacat pengisian, yang merupakan bagian pada kontur atau lega lambung yang tidak diisi dengan massa kontras.

Di zona lokalisasi tumor, biasanya tidak ada peristaltik dinding lambung (karena infiltrasi kanker), "kliping" dan penghancuran lipatan membran mukosa diamati. Ketika tumor mengalami ulserasi, tonjolan yang tidak menonjol ditentukan, dilakukan oleh massa kontras dan dikelilingi oleh bagian dinding lambung yang membengkak ke lumen lambung karena infiltrasi kanker dalam bentuk “poros” berbentuk jari. Dengan pembusukan awal tumor (bentuk kanker ulseratif primer), gambaran sinar-X sangat mirip dengan tukak lambung normal pada lambung..

Dalam beberapa kasus, infiltrasi kanker pada dinding lambung menyebabkan deformasi, kadang-kadang berlebihan (cascading lambung). Kanker antrum dan perut pilorus awal mengarah ke stenosis yang terakhir, yang disertai dengan pelanggaran evakuasi massa kontras ke dalam duodenum, perluasan perut atasnya, berisi cairan dalam jumlah besar (jus lambung, air liur) dan makanan yang diambil pada malam hari..

Tidak adanya perpindahan lambung (secara spontan dan saat palpasi daerah epigastrik oleh ahli radiologi selama penelitian) adalah salah satu tanda invasi tumor pada organ di sekitarnya. Gastrofibroskopi sangat penting dalam diagnosis kanker lambung..

Gastroskopi harus dilakukan untuk semua pasien yang memiliki kecurigaan tumor lambung, dengan ulkus peptikum lambung jangka panjang yang tidak sembuh, serta ketika diagnosis tumor ditegakkan berdasarkan data klinis dan dikonfirmasi oleh radiologi untuk secara akurat menentukan sifat, ukuran, dan biopsi. Dengan gastroskopi, penampilan tumor dalam banyak kasus cukup khas.

Ini bisa berupa tumor polip, sering pada dasar yang luas, biasanya dengan permukaan umbi yang tidak rata, sering dengan bercak ulserasi dan nekrosis di permukaan, atau kanker berbentuk cawan dengan ulserasi di tengah, dikelilingi oleh batang umbi tinggi yang naik di atas membran mukosa di sekitarnya. Warna tumor bisa dari merah pekat sampai kuning keabu-abuan. Bagian bawah ulserasi dan bisul dapat halus, tetapi lebih sering - tidak merata, ditutupi dengan lapisan nekrotik, sering berdarah. Tahap yang lebih terlambat dari proses ini adalah tumor infiltratif besar dengan pembusukan yang signifikan di pusat dalam bentuk ulkus kanker berdiameter beberapa sentimeter..

Lipatan selaput lendir di sekitar tumor menjadi kaku karena infiltrasi kanker yang signifikan dan pecah di tepi ulserasi, jangan diluruskan ketika perut dipompa (menggunakan alat gastroskop khusus). Kanker infiltratif difus memiliki penampilan menonjol dari dinding perut dengan selaput lendir putih keabu-abuan yang tidak merata, seringkali dengan pendarahan ringan; dinding lambung di daerah ini tidak peristal.

Ketika perut mengembang dengan udara, tonjolan ini tidak hilang, lipatan selaput lendir di sekitarnya tidak meluruskan. Selama gastroskopi, biopsi yang ditargetkan dilakukan. Adaptasi khusus dari beberapa gastrofibroscopes memungkinkan untuk memotret area mukosa lambung yang mencurigakan terhadap pertumbuhan tumor dan untuk membandingkan data selama gastroskopi berikutnya. Dalam semua kasus yang mencurigakan ketika tidak mungkin untuk menegakkan diagnosis tumor lambung, gastroskopi dan biopsi dilakukan setelah 10-20 hari..

Banyak digunakan untuk tujuan diagnostik, studi sitologi, bahan yang diperoleh dengan mencuci perut dengan larutan isotonik, larutan chemotrypsin ("metode pengelupasan") atau menggunakan probe dua saluran dengan balon abrasif yang memiliki permukaan kasar, yang memfasilitasi deskuamasi sel dari permukaan dinding perut, yang kemudian bersama-sama dengan lavage lambung, disedot melalui saluran probe kedua ("metode abrasif"). Namun, yang paling dapat diandalkan adalah pengambilan sampel bahan yang ditargetkan untuk pemeriksaan sitologi dari situs yang mencurigakan menggunakan gastroscope (seperti untuk pemeriksaan histologis).

Diyakini bahwa pemeriksaan sitologis dapat mengkonfirmasi diagnosis tumor pada sekitar 80% kasus, termasuk pada tahap awal penyakit..

Metode laboratorium untuk diagnosis kanker lambung tidak terlalu spesifik. Namun, peningkatan peningkatan LED, anemisasi (dengan mempertimbangkan tanda-tanda klinis yang relevan) sangat mencurigakan terjadinya tumor. Anemia dapat bersifat normokromik dan pada awalnya diekspresikan secara ringan, namun, dengan pembusukan tumor akibat kehilangan darah kronis, dan dalam beberapa kasus perdarahan lambung masif, anemia cepat berkembang dan menjadi hipokromik. Seringkali ada leukositosis ringan.

Kehadiran achlorhydria dan achilia sering diamati pada kanker tubuh lambung, tetapi kanker antrum pilorik dapat terjadi dengan latar belakang normal dan bahkan peningkatan keasaman jus lambung. Di hadapan achlorhydria, orang sering menarik perhatian pada yang relatif tinggi (unit 15-20-20 titrasi) yang disebut keasaman terkait jus lambung, yang dijelaskan oleh peningkatan proses fermentasi di perut dengan pembentukan sejumlah besar asam organik, khususnya laktat. Namun, gejala ini juga tidak spesifik..

Studi tentang tinja untuk darah gaib di sebagian besar kasus memberikan hasil positif..

Laparoskopi sudah digunakan dalam diagnosis akhir kanker lambung, terutama untuk menentukan operabilitas suatu kasus..

Kursus kanker lambung dan komplikasinya

Perjalanan penyakit ini progresif, harapan hidup rata-rata tanpa pengobatan dalam kebanyakan kasus adalah 9-14 bulan setelah diagnosis. Komplikasi terkait dengan pertumbuhan dan pembusukan tumor, serta metastasisnya.

Metastasis kanker perut sering memengaruhi gambaran klinis keseluruhan penyakit, gejala lokal terjadi karena metastasis itu sendiri dan pertumbuhannya, sehingga pada kasus lanjut dengan banyak metastasis, seringkali sulit untuk memastikan bahwa perut adalah sumber utama tumor. Kadang-kadang tumor lambung yang relatif besar berlangsung secara diam-diam, dan metastasis atau metastasis ke organ lain menentukan keseluruhan gambaran klinis penyakit.

Untuk lebih jelas mendefinisikan taktik pengobatan dan prognosis, ada 4 tahap kanker lambung:

Tahap 1: tumor berdiameter tidak lebih dari 2 cm, tidak tumbuh di luar selaput lendir dan submukosa lambung dan tidak bermetastasis;

Tahap 2: tumor mencapai diameter 4-5 cm, submukosa dan bahkan lapisan otot dinding lambung tumbuh, ada metastasis tunggal, bergerak ke kelenjar getah bening regional terdekat (kelenjar getah bening 1-2 kolektor);

Tahap 3: tumor menginfiltrasi lapisan dinding perut yang seram dan serosa; sering tumbuh di organ tetangga; ada beberapa metastasis di kelenjar getah bening regional, seringkali berbagai komplikasi diamati;

Tahap 4: tumor kanker dengan ukuran berapa pun dan sifat apa pun di hadapan metastasis jauh.

Sesuai dengan klasifikasi internasional yang lebih rinci, seluruh variasi varian dari perkembangan proses tumor ditentukan oleh simbol T (tumor), N (nodul) dan M (metastasis). Klasifikasi memperhitungkan tingkat pertumbuhan tumor dinding lambung (Ti_4), tidak adanya atau adanya regional (NX_, NX +) dan. metastasis jauh (M0, Mi).

Diagnosis banding kanker lambung

Dalam sejumlah kasus, lipatan lambung yang kasar dan menebal (untuk beberapa bentuk gastritis kronis, yang disebut gastritis Menetrie, dll.), Diungkapkan dengan pemeriksaan X-ray atau pemeriksaan endoskopi, membuat kita berpikir tentang kemungkinan infiltrasi kanker dinding lambung (“pertumbuhan submukosa”). Penggunaan metode radiologis khusus (kontras ganda, parietografi, angiografi) dan endoskopi (pengisian lambung dengan udara, yang mengarah ke perluasan lipatan selaput lendir), transiluminasi berdasarkan data klinis, gambar darah memfasilitasi pembentukan diagnosis yang benar.

Tukak lambung perut, terutama yang sudah lama ada, “kalliznye” selalu menghadirkan kesulitan untuk berdiferensiasi dengan kanker yang membusuk dengan cepat (yang disebut sebagai tukak primer dari kanker perut), selain itu, pada sekitar 10% kasus, mereka menjadi ganas seiring berjalannya waktu..

Seringkali, bentuk ulseratif kanker lambung terjadi dengan gambaran klinis ulkus peptikum, dan, seperti yang harus selalu Anda ingat, ketika meresepkan diet hemat dan terapi anti-maag intensif, borok kanker untuk sementara dapat mengurangi ukurannya (karena penurunan proses degeneratif dan pembusukan tumor) dan bahkan menghilang (parut) ) Penting dalam diagnosis banding kanker dan tukak lambung perut adalah studi histologis dan sitologis yang bertujuan (melalui fibroscope) spesimen biopsi yang diambil dari tepi ulkus peptikum.

Pembentukan yang andal dari achlorhydria dan achilia yang persisten dengan adanya defisiensi ulseratif pada mukosa lambung sangat mencurigai adanya kanker..

Tukak lambung sifilis dan tuberkulosis sangat jarang, yang terakhir - biasanya sudah dengan latar belakang TB umum, yang memfasilitasi diagnosis banding mereka dengan tukak kanker..

Diagnosis banding sarkoma dan kanker lambung didasarkan pada data biopsi tumor dan tidak kritis untuk taktik pengobatan dan prognosis.

Tumor jinak pada lambung jauh lebih jarang daripada kanker, selama pemeriksaan rontgen, mereka berbeda, berdasarkan kerataan kontur "cacat pengisian", dengan tidak adanya kekakuan dinding lambung di daerah yang berdekatan. Seringkali diagnosis banding dapat dilakukan dengan gastrofibroscopy.

Dalam kasus yang jarang terjadi, kombinasi fenomena dispepsia dan cacat pengisian ditentukan secara radiologis adalah manifestasi dari benda asing (bezoar) yang telah ada di perut untuk waktu yang lama.

Pengobatan kanker perut

Satu-satunya pengobatan radikal untuk kanker lambung adalah metode bedah. Indikasi untuk perawatan bedah adalah semua kasus kanker lambung pada stadium I - II. Baru-baru ini, kemajuan dalam operasi telah memungkinkan untuk berhasil melakukan operasi radikal dengan hasil jangka panjang yang baik pada sejumlah pasien dengan kanker lambung stadium III.

Operasi dikurangi menjadi reseksi bagian perut (reseksi subtotal distal atau proksimal) atau total gastrektomi, pengangkatan kelenjar getah bening regional, dan ketika tumor tumbuh di area terbatas pada organ tetangga - juga reseksi bagian yang terkena organ-organ ini (pankreas, hati, kolon transversal) atau seluruh organ (limpa). Prasyarat adalah reseksi dalam jaringan sehat dengan 6-7 cm, mundur dari tepi tumor yang terlihat.

Terapi konservatif kanker lambung tidak menyembuhkan penyakit ini, tetapi membantu meringankan penderitaan pasien dan sedikit banyak memperpanjang hidup mereka. Perawatan konservatif diindikasikan untuk pasien yang tidak dapat dioperasi. Ini dilakukan dalam 3 arah: 1) kemoterapi, 2) terapi radiasi, 3) terapi simtomatik.

Saat ini, fluorouracil dan fluorofur digunakan untuk kemoterapi kanker lambung, yang secara selektif menghambat pertumbuhan sel-sel tumor, tetapi (walaupun sedikit banyak) mempengaruhi sel-sel yang berkembang biak dari jaringan normal (terutama jaringan hematopoietik, selaput lendir saluran pencernaan).

Fluorouracil termasuk dalam kelompok antimetabolit, yaitu 2,4-dioxo-5-fluoropyrimidine, dalam sel kanker berubah menjadi 5-fluoro-2-deoxyuridine-5-monophosphate, yang merupakan inhibitor kompetitif dari enzim thymidine sintetase, yang terlibat dalam sintesis DNA. Masukkan secara intravena perlahan (atau teteskan dalam 500 ml larutan glukosa 5%) dengan laju 10-15 mg / kg (0,5-1,0 g per hari) setiap hari atau setiap hari.

Kadang-kadang mereka memasuki 4 hari berturut-turut dengan 15 mg per 1 kg berat badan pasien, dan kemudian melanjutkan pengobatan dalam setengah dosis setiap hari. Obat ini diberikan sebelum pengembangan fenomena toksik sedang, yang paling sering adalah penekanan hematopoiesis, anoreksia, muntah, diare, dermatitis, dll..

Biasanya, dosis kursus 3-5 g obat, dalam kasus yang jarang terjadi toleransi yang baik - hingga 7 g, maka pengobatan dihentikan, program berulang dengan efektivitas obat dilakukan dengan interval 4-6 minggu. Pengobatan dengan fluorouracil dikontraindikasikan pada tahap akhir penyakit, dengan cachexia, lesi parenkim parah pada hati dan ginjal, leukopenia dan trombositopenia. Untuk mengurangi efek samping, pasien diberikan vitamin dalam dosis besar (terutama B6 dan C) selama pengobatan, dan transfusi darah dilakukan.

Terapi radiasi untuk kanker lambung masih tidak efektif, hanya sekitar 10% dari tumor di bawah pengaruhnya dalam ukuran sementara, terutama tumor dari bagian jantung lambung.

Terapi simtomatik untuk kanker lambung tidak dapat dioperasi. Tujuan utamanya adalah untuk menghilangkan rasa sakit, mempertahankan homeostasis hemoy. Diet yang sangat ketat biasanya tidak diperlukan, makanan harus lengkap, bervariasi, mudah dicerna, kaya protein dan vitamin..

Penciptaan sistem perawatan kanker khusus di negara kami dan jaringan luas institusi medis khusus (rumah sakit, apotik) memungkinkan kami untuk meningkatkan diagnosis dini dan mencapai hasil pengobatan yang lebih baik untuk penyakit yang hebat ini.

Prognosis kanker lambung

Prognosis pasien dengan kanker lambung ditentukan oleh tahap proses, kemungkinan melakukan operasi radikal, dan struktur histologis tumor. Dengan tumor yang tumbuh exophytic, prognosisnya lebih baik daripada dengan pertumbuhan endophytic, kehadiran metastasis di kelenjar getah bening regional secara signifikan memperburuk prognosis.

Efektivitas pengobatan bedah kanker lambung terutama ditandai dengan hasil jangka panjang - jumlah pasien yang dioperasikan secara radikal yang telah hidup lebih dari 5 tahun setelah operasi. Dalam hal ini, risiko kambuh dan deteksi metastasis berkurang secara signifikan..

Pencegahan kanker lambung terdiri dalam promosi luas dari diet teratur rasional, perang melawan merokok, alkoholisme, penghapusan bahaya industri. Yang sangat penting adalah organisasi pemantauan apotik pasien dengan apa yang disebut penyakit prakanker, perawatan tepat waktu mereka.

Baru-baru ini, prasyarat telah dibuat untuk mengatur pemeriksaan apotik yang luas dari populasi dengan tujuan deteksi dini kanker lambung.

Tumor ganas lambung lainnya. Tumor ganas lambung lainnya jauh lebih jarang daripada kanker lambung. Ini adalah berbagai jenis sarkoma lambung: limfosarkoma, sarkoma sel gelendong (fibro, neuro atau leiomiosarkoma; lebih jarang, sarkoma sel skuamosa atau polimorfik dan varietas lainnya). Sarkoma terjadi lebih sering pada usia yang lebih muda daripada kanker (hingga 30-40 tahun), terutama pada pria. Karsinoma lambung ganas sangat jarang terdeteksi..

Gambaran klinis sarkoma lambung bersifat polimorfik, dalam beberapa kasus penyakit ini asimptomatik untuk waktu yang relatif lama dan terdeteksi secara tidak sengaja dengan palpasi atau pemeriksaan rontgen perut, dalam kasus lain, gambaran klinis dan radiologis tidak dapat dibedakan dari kanker lambung dan gastrofibroskopi dan biopsi tumor yang ditargetkan diperlukan untuk menegakkan diagnosis yang benar..

Perjalanan sarkoma lambung bersifat progresif, penipisan pasien secara bertahap meningkat, perdarahan gastrointestinal, metastasis langsung dan jauh terjadi (dalam setengah kasus); harapan hidup rata-rata pasien dengan sarkoma lambung tanpa perawatan bedah berkisar antara 11-25 bulan.

Tumor karsinoid lambung terdeteksi selama pemeriksaan pencegahan acak atau dalam studi yang ditargetkan pada saluran pencernaan, dilakukan sehubungan dengan adanya tanda-tanda khas sindrom karsinoid pada pasien..

Perawatan bedah sarkoma dan carcinoid lambung ganas.

Diagnosis terlambat blastoma infiltratif lambung

Halo! Ayah saya berusia 57 tahun. Pada awal April, ia pergi ke rumah sakit dengan rasa sakit di sisi kiri, di bawah tulang rusuk. Analisis - leukosit 15,7, telur 40, bilirubin 29. Mereka mengeluarkan fluorografi dan menempatkan pneumonia sisi kiri. Mereka mulai menyuntikkan antibiotik citriax-m sekali sehari. Setelah abstraksi dimulai, pastor membengkak. Masih tertusuk. Kami mulai menempatkan sistem Trisol dengan pengenalan antibiotik melalui vena. Kondisinya tidak membaik. Pada 12 April, saya melakukan USG perut - mereka memakai HEPATOSIS, kolesistitis kongestif. Apa yang dokter tidak bereaksi dan tidak mengubah perawatan. Setelah 20 April 2013 mulai menguning: tubuh, mata. Saya pergi ke spesialis penyakit menular - mereka tidak mengatakan hepatitis, mereka kembali mengirim saya untuk berobat jalan! 30 April dari penerimaan dikirim ke rumah sakit. Dia pergi ke terapi, heptral digunakan. Tidak ada yang membantu, kondisinya memburuk. Bilirubin sudah 300! 6 Mei melakukan USG kedua - Pembentukan volumetrik hati (mts). Perubahan struktur pankreas. Hipertensi empedu sedang. Cairan di rongga perut dan di rongga pleura kiri. Apakah FGS - Kami melewati kerongkongan. Pulp kardinal menutup sepenuhnya. Ada lendir ringan di empedu. Dengan kelengkungan kecil mulai dari sepertiga pertama tubuh ke pilorus - jaringan infiltratif, kaku. biopsi 2 buah Corengan 2 tak Pass pilorus, dalam 12 ulkus duodenum tanpa fitur. Kesimpulan: blastoma infiltratif pada lambung. Ayah saya dipindahkan ke onkologi, di mana mereka berkata: terlambat, kami tidak akan melakukan kimia, operasi juga - hanya mempercepat proses! Apa yang harus kita lakukan. Apakah ada peluang? Terima kasih sebelumnya! Tolong tulis!

Halo. Pertama, mari kita putuskan diagnosis utama. Dilihat dari informasinya, ayahmu menderita kanker perut, MTS di hati. Tentu saja, diagnosisnya sulit untuk pasien dan dokter. Sulit untuk menerima bahwa sudah terlambat untuk melakukan apa pun. Namun, mengatur diri sendiri untuk gagal adalah pengakuan bahwa Anda siap untuk yang terburuk. Lebih optimis. Pertama, beri tahu ayahmu diagnosis yang sebenarnya. Jika pasien memahaminya dengan benar dan siap untuk perawatan apa pun - ini sudah merupakan sisi positif dalam situasi Anda. Ahli onkologi benar karena tidak disarankan untuk melakukan operasi radikal (karena ada pembentukan volumetrik di hati). Tetapi tentang kemoterapi. Anda setidaknya bisa mencoba menggunakan kesempatan terakhir.

Hal ini diperlukan: untuk meringankan sistem empedu, yang drainase dibiarkan dalam hati (ini sudah akan menyebabkan penurunan yang signifikan dalam bilirubin dan hipertensi bilier), untuk melakukan terapi simtomatik yang ditingkatkan. Selanjutnya, pilih rejimen kemoterapi paling optimal yang akan memiliki efek pada perut dan hati. Misalnya, skema paling modern: platicad 150 mg (oxaliplatin) + mitomycin "C" 20 mg. Tetapi karena sitostatik ini menyebabkan banyak efek samping, imunomodulator (misalnya, Biobran) harus ditambahkan ke dalam pengobatan untuk meminimalkan mereka. Ini berkontribusi untuk mendukung jumlah darah perifer nominal, mual, muntah, dll akan berkurang. Dosis: 1 g 3 kali sehari, setelah makan (setelah 30 menit). Durasi - selama dan setelah kemoterapi (rata-rata 2 bulan), kemudian istirahat 2 minggu. Saya merekomendasikan untuk berkonsultasi dengan ahli kemoterapi Anda lagi. Saya pikir dia akan mendukung skema ini.
Jangan putus asa. Dengan senang hati.

Perut bl

Rekomendasi perawatan yang diuraikan dalam bagian ini hanya berlaku untuk adenokarsinoma lambung, termasuk kanker krikoid dan tidak berdiferensiasi.

Rekomendasi perawatan dalam bagian ini hanya berlaku untuk adenokarsinoma lambung, termasuk kanker krikoid dan non-diferensiasi. Pengobatan varian histologis lain dari keganasan lambung (carcinosarcomas, koriokarsinoma, tumor neuroendokrin atau stroma gastrointestinal) dijelaskan pada bagian yang relevan dari rekomendasi.

1. IDENTIFIKASI KLASIFIKASI DAN TAHAP

Pementasan kanker lambung (RG) dilakukan sesuai dengan klasifikasi TNM (edisi ke-8, 2017) dan didasarkan pada hasil pemeriksaan klinis (cTNM); dengan tidak adanya metastasis jauh, tahap akhir ditetapkan setelah operasi sesuai dengan hasil pemeriksaan histologis bahan bedah (pTNM), di mana parameter berikut harus dievaluasi:

1) kedalaman invasi tumor ke dinding lambung dan melampaui batasnya (kategori "T");

2) jumlah kelenjar getah bening yang diangkat dan jumlah kelenjar getah bening yang dipengaruhi oleh metastasis (kategori "N"); untuk menentukan kategori "N", perlu memeriksa setidaknya 15 kelenjar getah bening yang diangkat;
kerusakan pada kelenjar getah bening ligamentum hepatoduodenal, di belakang pankreas, mesenterika, dan paraaortik diklasifikasikan sebagai metastasis jauh;

3) tingkat diferensiasi tumor;

4) subtipe morfologis menurut klasifikasi Lauren (difus, usus, campuran, tidak terklasifikasi).

Kutipan: Besova N.S, Byakhov M. Yu., Konstantinova M.M., Lyadov V.K., Tor-Ovanesov M.D., Tryakin A. A.

Saat melakukan perawatan bedah setelah kemoterapi, radioterapi, atau kemoterapi, awalan "y" ditambahkan ke tahap TNM, yaitu ypTNM.

Pilihan taktik terapi untuk adenokarsinoma cardioesophageal didasarkan pada klasifikasi Sievert:

• Sievert tipe I: adenokarsinoma pada sepertiga bagian bawah esofagus (sering dikaitkan dengan Barrett's esophagus), yang pusatnya terlokalisasi dalam jarak 1 sampai 5 cm di atas batas anatomi transisi esofagus-lambung;

• Sievert tipe II: karsinoma dari persimpangan esofagus-lambung, yang pusatnya terletak di tingkat garis dentate, mis. dalam 1 cm di atas dan 2 cm di bawah batas anatomi transisi esofagus-lambung (karsinoma kardia sejati);

• Sievert tipe III: karsinoma pada bagian subkartus, yang pusatnya terletak dalam 2 sampai 5 cm di bawah batas anatomi transisi esofagus-lambung dengan penyebaran infiltrasi tumor di atas, ke zona transisi cardioesophageal dan esofagus bagian bawah.

Menurut klasifikasi TNM edisi ke-8, adrenokarsinoma cardioesophageal Zievert tipe I dan II pada tahap terlokalisasi (awalnya dapat dioperasi) diklasifikasikan dan diperlakukan sebagai kanker kerongkongan, dan perawatan obat bentuk umum dan metastasis mirip dengan pengobatan RH yang disebarkan..

Adenokarsinoma kardioesofageal tipe III, terlepas dari stadium, disebut sebagai kanker, diklasifikasikan dan dirawat sesuai dengan prinsip-prinsip pengobatan untuk kanker.

Dalam klasifikasi TNM edisi ke-8, karakteristik parameter T, N, dan M tetap sama, namun, pengelompokan berdasarkan tahapan (kelompok prognostik) berubah (Tabel 1). Selain itu, dalam klasifikasi TNM edisi ke-8, ada tahapan klinis dan patomorfologis, yang terakhir bersifat final dalam menentukan tahap proses (Tabel 2). Sehubungan dengan pengenalan kemoterapi neoadjuvant ke dalam praktik rutin, pementasan patomorfologis disediakan untuk urutan berbeda dari metode perawatan bedah dan pengobatan:

• intervensi bedah pada tahap pertama (pTNM);

• terapi obat tahap pertama neoadjuvant (ypTNM).

Perbandingan prinsip-prinsip pementasan sesuai dengan klasifikasi edisi TNM 7 dan 8 disajikan dalam tabel. 2.

Tabel 1. Klasifikasi kanker lambung berdasarkan sistem TNM (edisi ke 8, 2017)

Klasifikasi TNM (AJCC, 2017)

T adalah karakteristik dari tumor primer, yaitu kedalaman maksimum invasi tumor ke dinding lambung

Tumor primer tidak dapat dievaluasi

Tidak ada bukti tumor primer

Karsinoma in situ (tumor di dalam selaput lendir tanpa invasi lamina propria) / ty-
displasia kuning

Tumor menangkap lempengnya sendiri atau lempeng otot selaput lendir, selam-
lapisan lysal

Tumor menangkap lempeng atau lempeng otot selaput lendirnya sendiri

Tumor menangkap lapisan submukosa

Tumor menyerang lapisan otot.

Tumor menangkap membran subserosa tanpa invasi peritoneum visceral atau berdekatan
struktur; tumor pada kelompok ini juga termasuk tumor dengan invasi gastrointestinal dan-
dari ligamentum gastro-hati, omentum besar dan kecil tanpa merusak peritoneum visceral,
menutupi struktur ini; di hadapan perforasi tumor yang menutupi peritoneum

ligamen lambung atau omentum, tumor diklasifikasikan sebagai T4

Tumor menyebar ke membran serosa (visceral peritoneum) atau struktur di sekitarnya
(penyebaran tumor secara intramural ke duodenum 12 atau esofagus tidak dipertimbangkan-
ruang untuk struktur yang berdekatan, tetapi digunakan untuk menandai "T" dalam kasus maksimum-
kedalaman invasi di salah satu area ini)

Tumor menyebar ke membran serosa (visceral peritoneum)

Tumor menyebar ke struktur di sekitarnya, seperti limpa, kolon transversal
usus, hati, diafragma, pankreas, dinding perut anterior, kelenjar adrenal, ginjal,
usus halus, ruang retroperitoneal

N - karakteristik kelenjar getah bening regional

(untuk penilaian pN yang akurat, eksisi dan pemeriksaan setidaknya 15 kelenjar getah bening diperlukan)

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dievaluasi.

Tidak ada metastasis di kelenjar getah bening regional

Kekalahan 1-2 kelenjar getah bening regional

Kekalahan 3-6 kelenjar getah bening regional

Lesi> 7 kelenjar getah bening regional:

• N3a: kekalahan 7-15 kelenjar getah bening regional

• N3b: lesi 16 atau lebih kelenjar getah bening regional

M - karakteristik metastasis jauh

Tidak ada metastasis jauh

Adanya metastasis jauh atau adanya sel tumor pada spesimen apusan / biopsi dari peritoneum

Gradasi histologis adenokarsinoma lambung sesuai dengan derajat diferensiasi sel tumor:

GX - tingkat diferensiasi tidak dapat diperkirakan;

G1 - kanker yang sangat berbeda:

G2 - kanker dengan diferensiasi sedang;

G3 - kanker tingkat rendah, tidak berdiferensiasi (klasifikasi TNM 7 disediakan untuk: G3 - kanker tingkat rendah; G4 - kanker tidak berdiferensiasi)

Tabel 2. Pengelompokan kanker lambung secara bertahap / kelompok prognostik

7th Edition TNM Classification (2010)

Klasifikasi TNM Edisi ke-8 (2017)

TNM Classification 8th Edition (2017

Pementasan patomorfologis dalam kasus
perawatan bedah pada tahap pertama

Pementasan patomorfologis dalam kasus neo-
terapi adjuvant pada tahap pertama

Diagnosis kanker pankreas didasarkan pada data pemeriksaan, hasil dari metode pemeriksaan instrumental dan temuan patomorfologis. Pemeriksaan awal harus dilakukan sebelum memulai semua jenis perawatan dan termasuk:

• pengumpulan keluhan, anamnesis, dan pemeriksaan fisik dengan palpasi wajib pada daerah supraklavikula kiri (pengecualian metastasis Virchow di kelenjar getah bening supraklavikula kiri), pusar (pengecualian metastasis saudara perempuan Joseph di pusar), pemeriksaan jari rektum pada pria untuk mengecualikan metastasis ke jaringan pararelektrik (metastasis). dan pemeriksaan ginekologis bimanual wanita (pengecualian metastasis Kruckenberg di ovarium dan metastasis Schnitzler);

• jumlah darah klinis dengan jumlah leukosit dan jumlah trombosit;

• analisis biokimia darah dengan penentuan indikator fungsi hati dan ginjal;

• endoskopi dengan beberapa biopsi tumor (setidaknya 6 situs) dan bagian mukosa lambung yang mencurigakan untuk studi morfologis dengan tujuan konfirmasi akhir diagnosis; EGD adalah metode penelitian paling informatif untuk diagnosis kanker, yang memungkinkan Anda untuk secara langsung memvisualisasikan tumor, menentukan ukurannya, lokasi dan jenis makroskopisnya, serta menilai risiko komplikasi (perdarahan, perforasi); sensitivitas dan spesifisitas hipertrofi endoskopi pada kanker pankreas melebihi 90%; dengan pertumbuhan tumor infiltratif submukosa, hasil biopsi negatif palsu adalah mungkin, yang membutuhkan biopsi mendalam atau eksisi berulang; efektivitas metode meningkat dengan penggunaan teknologi modern untuk pencitraan endoskopi (pembesaran endoskopi, endoskopi dalam spektrum sempit gelombang cahaya, kromoendoskopi, diagnostik fluoresensi)

• endo-ultrasound adalah elemen staging klinis dalam proses terlokalisasi; dilakukan dengan dugaan RZ dini (Ti s-T 1) ketika diduga perawatan endoskopi;
wajib saat merencanakan perawatan jika penyebaran tumor ke kardia dan kerongkongan untuk menilai secara objektif tingkat batas atas lesi; penelitian memungkinkan dengan akurasi tinggi
menentukan kedalaman invasi tumor ke dinding lambung (simbol "T"), mengevaluasi keadaan kolektor limfatik regional (simbol "N"), pertumbuhan tumor dalam struktur yang berdekatan, jika perlu, melakukan biopsi tusuk;

• pemeriksaan histologis, sitologis bahan biopsi;

• penentuan HER2 pada tumor (dalam proses disebarluaskan);

• pengujian untuk ketidakstabilan mikrosatelit (MSI / dMMR), PD-L1 dalam bentuk diseminata;

• pemeriksaan kontras-polipsi esofagus, lambung dan duodenum memungkinkan Anda untuk menentukan lokasi dan luas tumor, untuk mengidentifikasi penyebaran proses ke kerongkongan dan duodenum, untuk menilai tingkat keparahan stenosis; Ini sangat efektif pada kanker infiltratif difus, tidak direkomendasikan untuk kanker awal; dengan bentuk disebarluaskan, dilakukan untuk menilai tingkat dan tingkat stenosis untuk menentukan kemungkinan stenting;

• CT organ dada, perut, dan panggul dengan kontras oral dan iv memungkinkan Anda menilai status kolektor limfatik regional, penyebaran tumor ke organ dan jaringan di sekitarnya, untuk mengecualikan keberadaan metastasis jauh; akurasi metode saat menentukan stadium penyakit adalah 53%; Ini adalah standar untuk klarifikasi diagnostik untuk kanker di sebagian besar negara maju; dalam praktik sehari-hari, penelitian ini dapat digantikan sebagian dengan USG komprehensif rongga perut, ruang retroperitoneal dan panggul dan R-grafik dada dalam dua proyeksi pada pasien dengan prevalensi lokal kecil proses tumor atau ketika CT tidak tersedia;

• laparoskopi diagnostik diindikasikan untuk kanker stadium III-III dan wajib untuk lesi lambung total dan subtotal; dilakukan untuk memperjelas kedalaman lesi dinding lambung, khususnya keluarannya
tumor pada membran serosa, penyebarannya ke organ tetangga, deteksi diseminasi sepanjang peritoneum, adanya metastasis subkapsular kecil di hati, ovarium, asites yang tidak terdeteksi secara klinis;

Untuk mempelajari area yang tidak dapat diakses dari rongga perut dan ruang retroperitoneal menggunakan ultrasonografi laparoskopi. Laparoskopi harus disertai dengan pengambilan sampel bahan untuk pemeriksaan morfologis dari perubahan yang terdeteksi dan pengambilan sampel swab peritoneum untuk pemeriksaan sitologi untuk keberadaan sel tumor bebas; laparoskopi tidak diindikasikan untuk kanker awal, serta di hadapan komplikasi mendesak yang memerlukan operasi darurat;

• kolonoskopi dilakukan untuk mengeluarkan kanker usus besar pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun ketika merencanakan pengobatan radikal;

• PET / CT dilakukan oleh masing-masing pasien dalam kasus di mana, dengan menggunakan metode pemeriksaan standar, tidak mungkin untuk menghilangkan kecurigaan adanya metastasis jauh, konfirmasi yang secara signifikan mengubah taktik pengobatan;

• biopsi metastasis jauh atau lesi yang mencurigakan metastasis di bawah kendali USG / CT, ketika konfirmasi mereka mengubah taktik pengobatan;

• penentuan tingkat CA724, CEA, CA199 untuk kontrol dinamis selama pengobatan dengan kanker yang disebarluaskan;

• osteoscintigraphy (dengan dugaan kerusakan tulang metastasis);

• konsultasi dengan ahli saraf (dalam kasus dugaan kerusakan metastasis pada sistem saraf pusat);

• tusukan sternum atau trepanobiopsi ilium (dengan dugaan kerusakan sumsum tulang metastasis);

Dalam persiapan untuk perawatan bedah, untuk menilai status fungsional sesuai dengan indikasi, tes fungsional tambahan dilakukan: ekokardiografi, pemantauan Holter, VVD, USG pembuluh (vena dari ekstremitas bawah), pembekuan darah, urinalisis, konsultasi spesialis medis (ahli jantung, ahli endokrinologi, ahli saraf, dll.).

Pilihan taktik pengobatan dilakukan pada konsultasi multidisiplin dengan partisipasi ahli bedah, ahli kemoterapi, ahli endoskopi, terapis, ahli anestesi berdasarkan hasil pemeriksaan pra operasi dengan definisi tahap klinis penyakit dan keadaan fungsional pasien, jika perlu spesialis lain dapat terlibat.

Taktik terapi ditentukan oleh prevalensi (tahap) dan keadaan fungsional pasien.

Metode utama pengobatan radikal kanker pankreas adalah pembedahan, dalam banyak kasus dilengkapi dengan terapi antitumor sistemik.

3.1. Pengobatan kanker lambung dini dan lanjut yang dapat dioperasi secara lokal

3.1.1. Operasi

3.1.1.1. Tahap 0 - IA, Kanker Perut Dini (Tis-T1N0M0)

Ciri dari kelompok ini adalah prognosis yang baik (angka harapan hidup 5 tahun - lebih dari 90%). Dengan pertumbuhan adenokarsinoma G1-2 eksofit hingga 2 cm, tanpa ulserasi, dengan invasi tumor di dalam membran mukosa (T1a), termasuk kanker in situ, tanpa adanya metastasis yang dapat dideteksi secara klinis (endo-ultrasound, CT) di kelenjar getah bening regional dan invasi limfatik reseksi endoskopi dari mukosa lambung dengan atau tanpa diseksi dari lapisan submukosa. Opsi perawatan ini memiliki kemanjuran yang sebanding dengan perawatan bedah standar..

Jika pemeriksaan histologis rutin mengungkapkan invasi tumor ke submukosa
lapisan sel tumor di sepanjang tepi reseksi, identifikasi bentuk tingkat rendah atau adanya invasi limfovenosa, perawatan bedah standar dengan diseksi kelenjar getah bening D1 diindikasikan (pengangkatan kelenjar getah bening perigastrik, serta kelenjar getah bening pada arteri lambung kiri, kelenjar getah bening anteroposterior dari arteri hepatik umum, batang getah bening dari treliac celiac). Pilihan bedah adalah bedah laparoskopi: reseksi subtotal distal laparoskopi, gastrektomi laparoskopi.

Terapi obat tambahan tidak diindikasikan.

3.1.1.2. Tahap IB-III (Tis-4N1-3M0)

Metode pengobatan yang optimal digabungkan: perawatan bedah yang memadai (gastrektomi atau reseksi subtotal lambung dalam jaringan sehat R0 dalam kombinasi dengan D2 limfadenektomi), tambahan perioperatif (lebih disukai) atau kemoterapi adjuvan.

Jika intervensi bedah tidak memungkinkan (kontraindikasi, prevalensi lokal, kegagalan pasien), dianjurkan untuk melakukan kemoterapi sendiri (prinsip-prinsip dijelaskan dalam bagian 3.1.2) atau kemoterapi sesuai dengan prinsip-prinsip pengobatan penyakit stadium IV..

Ketika memutuskan penunjukan ajuvan atau kemoterapi perioperatif untuk tahap kanker yang dapat dioperasi, dimungkinkan untuk memperhitungkan data dari analisis retrospektif studi MAGIC dan CLASSIC, yang menunjukkan bahwa dengan tingkat ketidakstabilan mikrosatelit yang tinggi pada tumor, kemoterapi ajuvan tidak dianjurkan..

3.1.2. Kemoradioterapi

Ini dapat ditentukan jika volume perawatan bedah yang tidak memadai untuk kanker yang dapat dioperasi:

1) adanya tumor residual yang terlihat setelah operasi (R2 gastrektomi);

2) adanya tepi reseksi sel tumor yang ditemukan selama pemeriksaan histologis dari bahan bedah (gastrektomi R1);

3) volume diseksi limfatik yang kurang memadai, kurang dari D2.

Zona iradiasi meliputi lapisan tumor yang diangkat dari lambung / lambung, zona anastomosis ± (sesuai kebijakan dokter), area kelenjar getah bening dengan risiko metastasis terbesar sesuai dengan lokalisasi primer.
tumor, kedalaman invasi dinding lambung, varian morfologis, dll..

Pada tahap pertama setelah operasi, 1-2 program kemoterapi XELOX (lebih disukai) atau monoterapi dengan fluoropyrimidines (rejimen Mayo, capecitabine) diikuti, diikuti oleh fraksi RT simultan 1,8 Gy 5 hari seminggu selama 5 minggu, SOD 45 Gy dalam kombinasi dengan fluoripyrimidi -Nami, pada akhir pengobatan gabungan melanjutkan kemoterapi adjuvan (XELOX atau fluoropyrimidines) sampai total durasi seluruh terapi adjuvant adalah 6 bulan.

Dalam subtipe difus dari klasifikasi Lauren, adjuvant CRT tidak efektif, dalam hal ini kemoterapi dapat diresepkan. CLT dapat digunakan untuk mengobati kekambuhan lokal yang terisolasi, penyakit oligometastasis. Mode yang direkomendasikan dari CRT RZH disajikan dalam tabel. 3.

Tabel 3. Regimen kemoradioterapi yang direkomendasikan untuk kanker lambung

Regimen kemoterapi
(tanpa terapi radiasi)

Hari-hari pengantar
dalam kombinasi
dengan LT

jumlah
kursus untuk
mulai LT

jumlah
tentu saja
setelah LT

5-fluorouracil 425 mg / m 2
iv / jet + kalsium folinate
20 mg / m2 iv dalam jet; keduanya persiapan-
rata - pada hari ke-1 sampai ke-5

4 hari pertama LT +
3 hari terakhir LT

Capecitabine po1650-
2000 mg / m2 / hari. dalam dua
masuk pada hari 1-14

1250 masing-masing-
1650 mg / m2 / hari.
di dalam untuk dua di-
Anda dalam LT hari atau
terus menerus dari tanggal 1
pada hari ke 35

Kalsium folinat 400 mg / m 2 iv-
2 jam + 5-fluorourasil
400 mg / m 2 iv / jet + 5-fluor-
racil 2600 mg / m2 infus
dalam waktu 46 jam

5-fluorouracil 200-250 mg / m2 / hari.
iv 24 jam terus menerus
infusi

Terus dengan jalur-
sampai yang terakhir
Hari LT

3.1.3. Terapi obat

3.1.3.1. Kemoterapi ajuvan untuk kanker lambung yang dapat dioperasi

Ini diindikasikan untuk tumor pT3-4N0 dan pT anyN + dalam mode XELOX, yang diresepkan setelah 3-6 minggu. setelah operasi dan dilakukan selama 6 bulan, total 6-8 kursus (tabel. 4). Menurut studi CLASSIC di Korea Selatan, Cina dan Taiwan, kemoterapi ajuvan selain pembedahan radikal meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun sebesar 15%, kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun sebesar 8%. Menurut meta-analisis GASTRIC yang besar, peningkatan absolut dalam kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan dengan kombinasi perawatan bedah dengan kemoterapi ajuvan adalah 5,8%, kelangsungan hidup bebas kambuh 5 tahun adalah 5,3%, dan kelangsungan hidup 10 tahun secara keseluruhan adalah 7,4%.

Pemberian kemoterapi ajuvan dimungkinkan dengan pT2N0 dengan tanda-tanda risiko tinggi kambuh (kanker tingkat rendah, invasi limfovaskular, invasi perineural, usia kurang dari 50 tahun atau tidak adanya diseksi D2).

3.I.3.2. Kemoterapi perioperatif untuk kanker lambung (opsi perawatan)

Diindikasikan untuk tumor cT> 1N0 dan cTnio6oeN +. Termasuk 3 program kemoterapi pra operasi (XELOX, CF, ECF, ECX, EOX, atau 4 program FLOT), kemudian, dengan tidak adanya tanda-tanda tidak dapat direspon, disarankan agar operasi dilakukan, setelah itu ditentukan 3 program lagi (untuk mode FLOT - 4 program),
jumlah total program kemoterapi pra dan pasca operasi menggunakan mode yang sama adalah 6, untuk mode FLOT - 8 (Tabel 4). Dalam studi AIO Jerman, 4 program kemoterapi di bawah program FLOT sebelum dan sesudah operasi menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup keseluruhan dibandingkan dengan kemoterapi perioperatif dengan ECF.

3.1.4. Tindak lanjut dinamis setelah pengobatan awal kanker lambung

Pengamatan dinamis berarti klarifikasi keluhan dan pemeriksaan fisik pasien secara teratur (setelah mukosektomi, selain itu, endoskopi endoskopi direkomendasikan) sesuai dengan jadwal tertentu: setiap 3 bulan. - dalam 1 tahun setelah operasi, setiap 3-6 bulan. - selama tahun ke-2 dan ke-3 setelah operasi, lalu - setiap tahun. Pemeriksaan instrumental diindikasikan untuk dugaan kambuh atau metastasis.

3.2. Terapi obat untuk diseminasi (stadium IV, M1) atau kanker lambung atau kanker lambung berulang atau transisi kerongkongan

Pasien dalam kelompok ini ditunjukkan terapi obat paliatif (Tabel 4) atau terapi simtomatik. Pilihan taktik terapi didasarkan pada penilaian kondisi umum pasien, cadangan fungsional tubuh, efektivitas yang diharapkan dan toksisitas terapi antitumor.

Tujuan terapi obat antikanker adalah untuk meningkatkan harapan hidup pasien dan meningkatkan kualitasnya.

3.2.1. Prinsip-prinsip terapi obat sistemik dari I line kanker lambung:

• rejimen kemoterapi yang direkomendasikan untuk pengobatan kanker pankreas dan transisi esofagus-lambung sama-sama efektif dan dapat dipertukarkan;

• ketika memilih rejimen terapi obat, perlu memperhitungkan kondisi umum pasien, patologi yang bersamaan, profil toksik rejim, serta status tumor HER2;

• dengan overekspresi / amplifikasi HER2, trastuzumab harus dimasukkan dalam pengobatan lini pertama:

- 6 mg / kg (dosis pemuatan 8 mg / kg) 1 kali dalam 3 minggu. atau

- 4 mg / kg (dosis pemuatan 6 mg / kg) 1 kali dalam 2 minggu. atau

- 2 mg / kg (dosis pemuatan 4 mg / kg) setiap minggu;

• rejimen kemoterapi tiga komponen (DCF, mDCF, FLOT, FOLFIRINOX) dapat diberikan kepada pasien dalam kondisi yang umumnya memuaskan (pada skala ECOG 0-1 poin), tidak dibebani dengan penyakit yang menyertai, tanpa gangguan fungsi organ internal; prasyarat adalah kemungkinan pemantauan mingguan efek samping dan penunjukan tepat waktu terapi yang menyertai;

• kesesuaian penggunaan anthracyclines dalam terapi lini pertama dipertanyakan: menurut uji klinis acak besar dari fase ketiga, efektivitas rejimen FOLFIRI sama dengan efektivitas rejimen ECX di lini I dengan lebih sedikit toksisitas dan toleransi yang lebih baik;

• di hadapan kontraindikasi individu untuk penunjukan rejimen standar, penggunaan kombinasi memiliki kemanjuran yang sebanding dengan toksik yang lebih menguntungkan
Profil;

• perlu mematuhi dosis yang direkomendasikan dan jadwal pemberian obat yang membentuk kombinasi, dengan koreksi sesuai indikasi;

• pengangkatan rejimen kemoterapi alternatif diizinkan dengan mempertimbangkan ketersediaan obat, preferensi pasien, dan kontraindikasi;

• Infus 5-fluorourasil lebih efektif daripada jet; dalam kombinasi berdasarkan infus 5-fluorouracil, mengganti infus dengan jet tidak diperbolehkan;

• Setara dengan infus 5-fluorourasil adalah capecitabine;

• cisplatin dan oxaliplatin adalah obat yang dapat dipertukarkan, pilihan obat ditentukan oleh profil toksik;

• pasien dalam kondisi umum sesuai dengan skala ECOG 2 poin dan / atau dengan penyakit yang disertai keparahan sedang dapat memulai pengobatan dengan monokemoterapi, diikuti dengan penggunaan mode kombinasi setelah memperbaiki kondisi umum;

• dengan kondisi umum sesuai dengan skala ECOG 3 poin, adanya penyakit bersamaan yang parah, terapi simtomatik diindikasikan.

3.2.2. Durasi terapi obat

HT direkomendasikan selama 18 minggu., I.e. 6 siklus tiga minggu atau 9 dua minggu dari garis CT I dengan pengamatan selanjutnya sampai penyakit berkembang. Kelayakan kemoterapi pendukung dengan fluoropyrimidines belum terbukti. Dimungkinkan untuk melakukan XI baris I sampai penyakit berkembang atau toksisitas intoleransi berkembang. Dalam kasus RG positif HER2 dan transisi esofagus-lambung setelah kemoterapi berakhir, direkomendasikan bahwa terapi dengan trastuzumab dilanjutkan sampai penyakit berlanjut..

3.2.3. Taktik terapi obat untuk perkembangan penyakit selama atau setelah akhir dari baris pertama pengobatan / kemoterapi adjuvant

Dalam menentukan indikasi untuk pengobatan lini kedua, perlu diperhitungkan kondisi umum pasien, jumlah dan tingkat keparahan penyakit yang menyertai, keadaan fungsional organ internal, serta ada atau tidak adanya komplikasi dari proses tumor (perdarahan, ancaman perforasi organ berlubang, kompresi organ internal, dll.).

Secara umum, menurut skala ECOG 3 poin, adanya penyakit penyerta parah atau komplikasi dari proses tumor, terapi simtomatik optimal diindikasikan. Setelah memutuskan pada terapi obat lini kedua, ketika memilih rejimen pengobatan tertentu, perlu untuk mempertimbangkan:

• adanya efek samping residual dari rejimen pengobatan sebelumnya;

• toksisitas kumulatif yang ada dan potensial;

• kemungkinan resistensi silang dan toksisitas;

• efektivitas mode garis I;

• durasi interval tanpa pengobatan, yang dihitung dari tanggal pemberian dosis terakhir obat lini I atau adjuvan kemoterapi hingga saat pendaftaran kemajuan proses berdasarkan keluhan dan / atau
data metode pemeriksaan objektif.

Dengan perkembangan penyakit setelah> 3 bulan. akhir kemoterapi lini I (untuk kemoterapi ajuvan setelah 6 bulan atau lebih), rejimen rejimen dari lini pengobatan pertama dimungkinkan. Saat mendaftarkan perkembangan pada latar belakang garis CT I atau adjuvant CT atau selama interval tanpa pengobatan selama kurang dari 3 bulan. dari tanggal akhir pengobatan lini pertama (untuk kemoterapi adjuvant 10) dan baris selanjutnya (dengan CPS> 1) pengobatan kanker pankreas. Obat ini paling efektif pada tingkat ketidakstabilan mikrosatelit yang tinggi pada tumor..

Tabel 4. Rejimen yang direkomendasikan untuk kemoterapi kanker lambung lini I

Hal Ini Penting Untuk Mengetahui Tentang Diare

Kolitis adalah proses inflamasi yang terlokalisasi pada selaput lendir usus besar.Penyakit ini lebih sering terjadi pada praktek penyakit menular yang dikombinasi dengan gastritis dan enteritis (radang lambung dan usus kecil).